L’Unité clinique Jacques Lacan de Yerres (91)

Entretien avec Fabien Grasser

Par Mariana Alba De Luna

Mariana Alba De Luna : Alors ? Les traumas en banlieues ? Et en particulier en Essonne ?

Fabien Grasser : Il y a eu de nombreux évènements au Centre hospitalier sud-francilien (CHSF, viagra sale hôpital général auquel sont rattachés administrativement les quatre secteurs psychiatriques du pool Corbeil). Depuis plusieurs années, search il n’a pas cessé de se transformer à cause de problèmes financiers devenus de plus en plus traumatisants. Le budget n’arrive jamais à être équilibré. Les gestionnaires ont créé un nouvel hôpital immense qui a ouvert ses portes début 2012, soi-disant pour rationaliser les dépenses. Il devait remplacer les hôpitaux de Corbeil et d’Évry, et se devait de mieux fonctionner.

L’hôpital a eu d’emblée un déficit structurel, parce qu’il n’avait, et n’a toujours pas les moyens de payer son loyer (bail emphytéotique). De plus, son déficit de fonctionnement avoisine les 20 millions d’euros. Le plan de redressement financier est extrêmement contraignant et brutal. Au milieu de tout cela, le service de Yerres tentait de se rapprocher de l’Hôpital de Villeneuve-Saint-Georges pour ne pas être emporté par tout ce qu’auraient impliqué ces remaniements.

Tous les services du pool Corbeil – Vigneux, Yerres, Évry, Corbeil – ont été créés par Lucien Bonnafé, mais sans hospitalisation. Quand il y avait nécessité d’hospitalisation, elle se faisait au Centre hospitalier Barthélémy Durand. Une équipe de secteur ne s’occupait donc pas des hospitalisations de ses propres patients. Jean-Daniel Matet et Michel Ferreri furent les créateurs de la première Unité d’hospitalisation dans le pool Corbeil pour le Secteur de Yerres fin 1986. J’y suis arrivé quelques mois après. Nous avons réussi à mettre en place, notamment du côté de l’hospitalisation, un fonctionnement éclairé par la psychanalyse d’orientation lacanienne grâce à la présence de psychanalystes de l’École de la Cause freudienne et d’acteurs du Champ freudien. Ce fonctionnement avait pour but de cerner ce qu’il en était du traumatisme de la rencontre de nos patients psychotiques avec le langage, et l’on a réussi à centrer les choses sur le repérage de ce seul vrai trauma et de ses conséquences, sans parler de tous les autres traumatismes de la réalité et de l’histoire de ces patients.

Tout le problème consistait à préserver notre fonctionnement dans ce mouvement de création du nouvel hôpital – avec celui des pôles puisque, c’est cela qui était nouveau – et l’accréditation de la Haute autorité de santé – véritable traumatisme aussi pour le service. Ces deux mouvements donnent support à la gestion actuelle de l’hôpital telle une « entreprise » avec son management – termes tout à fait nouveaux qui n’existaient pas auparavant dans l’hôpital. Par souci économique et rationnel, et soi-disant par souci de la qualité des soins, ils voulaient rassembler tous les services de psychiatrie du Pool Corbeil dans cet hôpital unique de Corbeil (le CHSF) à distance des lieux de vie des patients et de leurs liens familiaux…, autre traumatisme pour des patients qui ne peuvent pas se déplacer facilement, qui se retrouvent dans une sorte de nouvel asile moderne, véritable lieu d’exil. Pour l’équipe, le suivi des patients serait devenu très complexe puisque le projet permettait la mutualisation des services hospitaliers, en réduisant les équipes et en effaçant les différences entre leurs fonctionnements. En se battant, nous n’avons pas pu être rattachés à l’Hôpital de Villeneuve-Saint-Georges, mais nous avons réussi à ne pas être rapatrié dans cet hôpital immense.

M.A.D.L. : Comment avez-vous réussi cela ?

F.G. : On s’est battu depuis le début. Nous avons obtenu le soutien de l’ARS Île-de-France. Il y avait le projet de rattachement à Villeneuve-Saint-Georges, mais les directeurs successifs de l’hôpital sud-francilien n’ont pas cessé de changer d’avis en raison du déficit budgétaire. Finalement le nouveau directeur a refusé. La négociation a permis de garder le lieu d’hospitalisation sur notre secteur tout en faisant partie Centre hospitalier sud-francilien. Il y a par contre des projets de travail commun avec les équipes de Villeneuve-Saint-Georges, le directeur de Villeneuve-Saint-Georges, et le médecin-chef de psychiatrie de Villeneuve-Saint-Georges.

Tout cela a été extrêmement bouleversant. Ce projet hospitalier aurait pu conduire à la disparition de notre orientation du fait même de la volonté d’homogénéisation de la pratique psychiatrique sous couvert de scientificité. La HAS ne supporte pas bien la question du subjectif et de la prise en compte du sujet. C’est l’histoire d’un traumatisme permanent d’un service orienté par la psychanalyse dans le pool Corbeil.

Nous essayons de passer à une nouvelle étape puisqu’il s’agit aujourd’hui de maintenir notre orientation clinique et thérapeutique ainsi qu’une section clinique dans le service, ce qui n’existe dans aucun autre service de la région.

M.A.D.L. : Vous restez un peu un électron libre.

F.G. : Nous ne sommes pas libres, mais différents. Pour l’instant, nous avons réussi à convaincre. Lors des débats que je peux avoir en qualité de chef de service dans le cadre du Bureau de pôle, je ne cesse de rappeler les différences et les spécificités de chaque lieu. Elles sont importantes, et quelques soient les autres fonctionnements, il s’agit surtout de ne pas les effacer si l’on veut pouvoir conserver notre orientation.

M.A.D.L. : La question de ce qui au XXIe siècle traumatise le milieu hospitalier psychiatrique des banlieues est sans doute généralisable. C’est la poussée vers une homogénéisation.

F.G. : Tout cela est le produit d’une politique de la fin du XXe siècle. Le nombre de psychiatres formés a toujours été plus réduit. Les plus anciens nous quittent vers la retraite. Les nouveaux psychiatres sont non seulement moins nombreux mais formés d’une nouvelle manière : neuroscientifique, etc. De fait, ils adhèrent immédiatement au nouveau fonctionnement. Ils n’ont pas du tout le background culturel de la psychiatrie française. Nous sommes de moins en moins nombreux à pouvoir défendre psychopathologie et psychiatrie classique, et de surcroît à soutenir l’importance de Lacan en psychiatrie.

M.A.D.L. : Comment définiriez-vous ce background de la psychiatrie française ?

F.G. : C’est tout le savoir psychiatrique du XIXe puis du XX° siècle, toutes ces élaborations qui ont permis à Lacan de déployer son travail sur les psychoses. Il est fondé sur des expériences constituées d’impasses et de problématiques qui aboutissent grâce à Lacan au repérage de la structure de la psychose et de ses issues possibles. Pour exemple, comment Lacan arrive-t-il à saisir dans la théorie mécaniciste de Clérambault, ce qu’il y a d’essentiel du côté du signifiant. Ce background, les nouvelles orientations socio-économiques souhaitent le faire disparaitre. C’est un frein à la mise en place de la nouvelle gestion hospitalière et des nouveaux protocoles thérapeutiques, c’est-à-dire à l’uniformisation, unique modalité qui soit homologuée, agréée, afin qu’il n’y ait plus à penser autrement.

On pourrait à terme ne plus avoir besoin de « personnes » pour accueillir les patients. Des « machines » pourraient aussi bien repérer les signes et appliquer les protocoles. La mise en protocole de la pratique des psychiatres est traumatique. Les références anciennes disparaissent pour être remplacées. Celles qui aujourd’hui sont reconnues viennent toutes ou presque des Etats-Unis, du Canada. Elles se fondent sur des études statistiques pour la plupart. Ceci a inspiré deux projets à un ancien chef de pôle afin de répondre aux exigences budgétaires et à une soi-disant scientificité :

– la « télépsychiatrie », premier projet qui n’a pas été retenu. Il consistait à mettre, chez les patients, des caméras visant à vérifier la bonne prise des médicaments.

– La sismothérapie, second projet qui se développe à Sainte-Anne et ailleurs. Il permet à l’hôpital général de facturer plus d’actes médicaux, les services de psychiatrie ayant encore un budget de fonctionnement et n’étant donc pas rémunérés à l’acte.

Alors même que l’ancienne psychiatrie avait réduit le recours aux électrochocs, on a vu une recrudescence des indications d’électrochocs en première intention. On prétend qu’ils ont moins d’effets secondaires que les anti-dépresseurs et les neuroleptiques. Prenons une caricature d’indication qui fait propagande : les dépressions résistantes qui posent un problème à la psychiatrie contemporaine. Au contraire, notre orientation nous permet de faire un diagnostic, de cibler ce qu’est exactement une dépression et la structure sous-jacente. Quand il s’agit d’une psychose, et que les nouveaux psychiatres prescrivent des antidépresseurs, il n’est pas étonnant que ça ne produise pas les effets escomptés.

M.A.D.L. : Il semble à vous entendre que la psychiatrie se déshumanise de plus en plus ?

F.G. : Alors, l’humanisation ! L’humanisme était déjà un problème vu son refus de repérer l’importance des signes de la langue dans la psychose aboutissant jusqu’au refus de la folie. L’humanisme a abouti à la psychothérapie institutionnelle, à un faux usage de la psychanalyse et au pire, à l’antipsychiatrie par l’identification aux fous. Ca a fait beaucoup de mal à la psychiatrie, donnant argument pour dire que la pratique psychiatrique n’était pas scientifique, ce qui ouvre aujourd’hui sur les protocoles où tout est prévu à l’avance. C’est là où le DSM a son intérêt pour nos contemporains. Il propose des diagnostics soit-disant précis, partiels, et permet d’y associer des protocoles de traitement précis à ces petits symptômes repérés. Tout serait alors préprogrammé.

M.A.D.L. : Qu’est-ce qui t’as amené à faire ce travail de psychiatrie en banlieue ? Tu l’as toujours fait ?

F.G. : Mon traumatisme ne se situe pas là. Si je me suis retrouvé à travailler en région parisienne c’est d’une part parce que je n’avais pas pris le chemin universitaire quant à mes études médicales. J’ai passé l’internat de psychiatrie d’Île-de-France puis j’ai commencé ma carrière en tant qu’interne à Barthélémy Durand dans. Puis, j’ai travaillé à Moisselles dans le Val d’Oise et enfin je suis revenu en Essonne, à Yerres. Un ami de ma promotion y travaillait et m’a présenté à J.-D. Matet. J’étais déjà dans le Champ freudien et il cherchait un psychiatre en vue du projet de son service. J.-D. Matet venait d’ouvrir six mois auparavant en décembre 1986, l’Unité clinique. Je suis arrivé en mai 1987. Nous avons ensuite avancé ensemble et j’ai participé au soutien de l’orientation de ce premier service d’hospitalisation du pool Corbeil parce que c’était un challenge tout à fait passionnant. Nous avons mis en évidence qu’avec l’orientation lacanienne, en assumant les hospitalisations de nos patients, on avait des résultats tout à fait différents. Au départ, nous étions hébergés dans des bâtiments préfabriqués à Corbeil. En 1997, on a obtenu que soit construit sur notre secteur, à Yerres, un bâtiment pour l’Unité clinique qui a été baptisée « Jacques Lacan ».

M.A.D.L. : Peut-être est-ce la force de construction du projet de Yerres qui vous permet encore aujourd’hui de maintenir cette différence puisqu’il y a un socle spécifique à la création de ce service.

F.G. : Absolument. À l’heure actuelle, on défend ce qu’on a réussi à construire et mettre en place, mais surtout on poursuit ce fonctionnement avec ce regard clinique spécifique de notre orientation. Je ne veux pas parler des statistiques, mais il est certain que la relation transférentielle établie avec les grands psychotiques accueillis dans notre service leur permet de venir dans le service facilement. Ils n’éprouvent pas cette terreur qui redouble leur persécution face à un service de psychiatrie. C’est l’argument premier pour défendre notre implantation : que les patients puissent y faire appel, puissent y venir.

M.A.D.L. : Pour laisser encore la place à…

F.G. : Disons que c’est la possibilité d’une rencontre. Mettre cela à l’épreuve, et que ça puisse fonctionner. C’est passionnant.

Mon traumatisme, c’est mon affectation dans le premier service de psychiatrie où je travaillais. Alors que j’étais intéressé par la psychiatrie pour des raisons subjectives depuis très longtemps, je me suis retrouvé dans un ancien asile à Prémontré, faisant fonction d’interne à l’époque. Seul médecin psychiatre dans un pavillon de soixante-cinq personnes selon l’ancien modèle. Un pavillon devenu mixte, mais intitulé encore « PH » (Pensionnat hommes) face au  « PF » qui était le pavillon d’en face. Une équipe d’infirmiers chronicisée de génération en génération. Un alcoolisme très important dans la région, et chez les infirmiers aussi. Des passages à l’acte incessants et l’horreur de l’incarcération. Un monde clos, la face horrible du monde asilaire. J’ai connu cela en 1980, j’y ai travaillé 3-4 ans.

J’ai réussi à y infléchir un peu le fonctionnement, qui s’est amélioré parce que j’en avais envie, et ce malgré des angoisses extrêmement importantes en allant travailler dans un lieu pareil. J’ai travaillé avec l’équipe en ouvrant la dimension transférentielle, ce qui transformait la relation des patients au psychiatre et à l’équipe soignante. Finalement, c’est ce qui m’a amené à passer le concours d’internat.

M.A.D.L. : Comment cela s’est fini ? En partant ?

F.G. : Les gens ne restaient pas très longtemps. Moi, j’y suis resté 3-4 ans, ce qui n’était déjà pas mal. Il y avait aussi des psychiatres qui s’y enfonçaient, qui ne passaient plus le concours et y restaient « faisant-fonction ». Pour ma part, ce qui me faisait tenir c’était l’analyse. Mais ce que je suis arrivé à infléchir dans ce lieu m’a encouragé à poursuivre en psychiatrie avec l’orientation que je prenais et prônais. Les rencontres avec mes collègues du Champ freudien ont fait que j’ai cherché un lieu où l’on pouvait au mieux réaliser l’orientation lacanienne. C’est là que la rencontre avec J.-D. Matet, l’orientation de son service, m’ont permis de ne pas hésiter.

Prémontré était un lieu étonnant, à la fin de la psychiatrie asilaire, la mixité avait été mise en place dans les pavillons, mais ceux-ci n’avaient pas été renommés. Je travaillais dans le pavillon PF, Pavillon femme, et c’était des hommes qui y étaient ! Beaucoup de psychanalystes proches de l’École freudienne y étaient passés parce que c’était un secteur très vaste qui allait jusqu’à Saint-Quentin, Soissons et ce n’était pas si loin de Paris.

M.A.D.L. : Il n’y a pas eu un texte de Jacques-Alain Miller sur Prémontré ?

F.G. : C’est plus tard, beaucoup plus tard. Le Dr Brocca y est devenu médecin-chef en 1981 puis Yves Kaufmant son assistant lui a succédé. Il y est toujours. Depuis, il y a les Journées de Prémontré organisées par l’ACF-Picardie. C’est un lieu historique, une ancienne abbaye avec de très beaux bâtiments et une magnifique bibliothèque.

M.A.D.L. : C’est très étonnant, puisque tu évoques avec l’Abbaye de Prémontré le début de l’enfermement et les électrochocs, qu’il y ait ce retour aux électrochocs aujourd’hui.

F.G. : C’est en effet un paradoxe. Le courant humaniste s’y est fortement opposé alors que la tendance neuroscientifique et comportementaliste d’aujourd’hui soutient le retour à ce type de pratique. À Sainte-Anne et au Kremlin-Bicêtre, 800 patients par an y passent. C’est relativement discret, mais dans des services universitaires, c’est d’usage fréquent. Il est intéressant d’ailleurs que l’on parle aujourd’hui de sismothérapie alors qu’avant on utilisait le terme d’électrochoc sans doute moins pudique.

Il est bon de rappeler que beaucoup de traitements au XVIIIe siècle passaient par le choc : les chocs par la malaria – on créait des abcès –, les chocs thermiques, les chocs insuliniques – on faisait des hypoglycémies – et les chocs à l’eau froide… des thérapies par tous les chocs possibles. Abandonnés par les grands « aliénistes », malgré les courants humanistes, de psychothérapie institutionnelle, puis anti psychiatriques, les neurosciences actuelles associées aux traitements cognitivo-comportementalistes et aux arguments mercantiles de l’économie médicale, ces chocs, en tout cas la sismothérapie revoient toujours plus le jour.

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